splenektomi dan komplikasinya

Splenektomi dan komplikasinya

Anatomi

Spleen atau yang lazim disebut limpa atau lien adalah suatu organ lymphatic yang lunak dan vascular. Organ ini tidak termasuk sistema digestivus, namun aliran darah venousnya menuju ke vena portae. Berasal dari differensiasi jaringan mesenkimal mesogastrium dorsale. Berat limpa rata-rata berkisar antara 75-100 gr, pada dewasa berukuran 12 x 7 x 4 cm, biasanya sedikit mengecil dengan bertambahnya umur sepanjang tidak disertai adanya patologi lainnya. Letak organ ini dikuadran kiri atas dorsal di abdomen, kira-kira ditutupi oleh iga 9 sampai iga 11. Limpa terpancang ditempatnya oleh lipatan peritonium yng diperkuat oleh beberapa ligamenta suspensoria. Limpa difiksasi oleh ligamentum gastrolienale dan ligamentum lienaorenale. Limpa mempunyai facies diaphragmatica dan facies visceralis, margo superior dan margo inferior, dan dua ujung yang dinamakan extremitas superior dan extremitas inferior. Vasa lienalis dan nervus yang masuk keluar limpa melalui hilus lienalis, terletak pada facies visceralis agak ke caudal.. ^anx,wdj

Darah arteri dipasok melalui a. lienalis. Darah balik disalir melalui v.lienalis yang bergabung dengan v.mesentrika superior membentuk v.porta.Arteria lienalis di percabangkan oleh arteria coeliaca, berjalan ke kiri pada tepi cranial corpus pancreatis. Pada hilus lienalis, arteria lienalis bercabang menjadi 2 – 3 cabang sebelum masuk ke dalam lien. Vena lienalis berjalan ke kanan di sebelah dorsal corpus pancreatis, mengikuti arteria lienalis. Ligamen gastrolienale berisi semua v. gastrika brevis. Ligamen yang lainnya tak berpembuluh kecuali pada hipertensi portal sangat banyak mengandung vena kolateral. ^anx,wdj

Limpa dibungkus oleh kapsul serosa dan kolagen yang mana dari sini trabekula menembus parenkim. Trabekula merupakan jaringan konektif padat, kaya kolagen dan elastis. Diantara trabekula terdapat jaringan reticular yang menyusun parenkim limpa, yang mana terdiri dari pulpa merah dan pulpa putih dan dibatasi oleh zona marginal. Pulpa putih mengandung limfosit, makrofag, dan sel plasma. pulpa merah terdiri atas sinus venous dan korda splenika, sementara zona marginal terdiri dari vascular space. Di tempat inilah benda asing, fragmen sel dan plasma di kumpulkan. ^{wdj, haile}

Fisiologi

Pada usia 5-8 bulan, limpa berfungsi sebagai tempat pembentukan sel darah merah dan sel darah putih. Fungsi ini akan hilang pada masa dewasa. Namun limpa mempunyai peran penting dalam memproduksi sel darah merah jika hematopoiesis dalam sumsum tulang mengalami gangguan seperti pada gangguan hematologi. Secara umum fungsi limpa di bagi menjadi 2 yaitu: ^{haile, ugs,wdj}

1. Fungsi Filtrasi

Lien berfungsi untuk membuang sel darah merah yang sudah tua atau sel darah merah yang rusak misalnya sel darah merah yang mengalami gannguan morfologi seperti pada spherosit dan sicled cells, serta membuang bakteri yang terdapat dalam sirkulasi. Setiap hari limpa akan membuang sekitar 20 ml sel darah merah yang sudah tua.selain itu sel-sel yang sudah terikat pada Ig G pada permukaan akan di buang oleh monosit. Limpa juga akan membuang sel darah putih yang abnormal, platelet, dan sel-sel debris.

2. Fungsi Imunologi

Limpa termasuk dalam bagian dari sistem limfiod perifer mengandung limfosit T matur dan limfosit B. Limfosit T bertanggung jawab terhadap respon cell mediated immune (imun seluler) dan limfosit B bertanggung jawab terhadap respon humoral. Fungsi imunologi dari limpa dapat di singkat sebagai berikut:

1. Produksi Opsonin

Limpa menghasilkan tufsin dan properdin. Tufsin mempromosikan Fagositosis. Properdin menginisiasi pengaktifan komplemen untuk destruksi bakteri dan benda asing yang terperangkap dalam limpa. Limpa adalah organ lini kedua dalam sistem pertahanan tubuh jika sistem kekebalam tubuh yang terdapat dalam hati tidak mampu membuang bakteri dalam sirkulasi. ^{haile, ugs}

2. Sintesis Antibodi

Immunoglobulin M (Ig M) diproduksi oleh pulpa putih yang berespon terhadap antigen yang terlarut dalam sirkulasi

3. Proteksi terhadap infeksi

Splenektomi akan menyebabkan banyak pasien yang terpapar infeksi, seperti fulminan sepsis. Mengenai bagaimana mekanismenya sampai saat ini belum diketahui sepenuhnya.

4. Tempat Penyimpanan

Pada dewasa normal sekitar sepertiga (30 % ) dari pletelet akan tersimpan dalam limpa.

Patofisiologi

Kebanyakan splenektomi dilaksanakan setelah pasien didiagnosa dengan hypersplenisme. Hypersplenisme bukanlah suatu penyakit spesifik hanyalah suatu sindrom, yang dapat disebabkan oleh beberapa penyakit. Ditandai oleh perbesaran limpa (splenomegali), defek dari sel darah, dan gangguan sistem turn over dari sel-sel darah.^es

Pada hipersplenisme terjadi destruksi sel darah merah yang berlebihan. Sehingga usia sel darah merah menjadi lebih pendek, terbentuk antibodi yang menimbulkan reaksi antigen sehingga sel-sel rentan terhadap destruksi. Kejadian ini bisa terjadi pada salah satu sel darah atau dapat terjadi menyeluruh seperti pada pansplenisme.^WDJ

Hipersplenisme meriupakan keadaan patologi faal limpa yang mengakibatkan kerusakan dan gangguan sel darah merah. Gambaran kliniknya terdiri dari trias splenomegali, pansitopeni, dan hiperplasia kompensasi sumsum merah. Pembagian antara hipersplenisme primer dan sekunder terbyata kurang tepat dan tidak lagidigunakan. Hipersplenisme primer adalah hipersplenisme yang belum diketahui penyebabnya, pembesaran limpa akibat beban kerja yang berlebih akibat sel abnormal yang melewati limpa yang normal. sedangkan sekunder jika telah diketahui penyebabnya dimana limpa yang abnormal akan membuang sel darah yang normal maupun yang abnormal secara berlebihan. ^{WDJ, ibm}

Tabel 1 contoh hipersplenisme primer dan sekunder ^ibm

Primer Anemia hemolitik kongenital v Sperositosis herediter v Eliptositosis herediter Defisiensi piruvat kinase Hemoglobinopati Thalasemia mayor Acquired anemia hemolitik Purpura trombositopenik idiopatik Purpura trombositopenik trombotik Sekunder Hipersplenisme primer Obstruksi vena porta Neoplasma Penyakit gaucher Metaplasia mieloidf agnogenik

Sferositosis herediter ^ibm

Sferositosis herediter adalah suatu penyakit akibat defek membran sel darah merah sehingga sel darah merah terperangkap dalam limpa secara berlebihan. Defek tersebut terjadi akibat defisiensi spektrin, suatu protein rangka membran sel darah merah. Gambaran klinis beruapa anemia, kelelahan, ikteruskadang ditemukan batu empedu berpigmen.

Splenektomi diindikasikan pada semua pasien tersebut untuk menurunkan jumlah tangkapan sel darah merah abnormal dan koreksi anemia. Saat operasi, penting untuk mencari adanya limpa assesorius. Pengangkatan yang tidak adekuatakan memberikan pemulihan yang tidak maksimal.

Anemia hemolitik didapat ^ibm

Tidak ada kelainan struktural dalam darah, akan tetapi membran sel darah merah terbungkus olehantibodi sehingga sel darah merah tersebut akan terperangkap dalam limpa sehinga menyebabkan hemolisis dan anemia.pasien biasanya diterapi dengan steroid dan penyakit yang mendasarinya. Pasien yang tidak berespon terhadap streroid jangka panjang dengan dosis tinggi merupakan calon untuk splenektomi. Sekitar 50 persen penderita berespon baik dengan splenektomi dan 30 persen lainnya berespon baik terhadap kombinasi splenektomi dengan steroid dosis rendah.

Purpura trombopatik autoimun. ^ibm

Pada purpura trombopatik autoium, destruksi trombosit yang berlebihan terjadi akibat pemaparan terus menerus dengan antibodi anti trombosit dalam sirkulasi. Indikasi steroid bilamana pasien tidak berespon terhadap terapi steroid jangka panjang dengan dosis tinggi.

Metaplasia mieloid agnogenik ^ibm

Fibrosis sumsung tulang menyebabkan metaplasis mieloid agnogenik dan hematopiesis ekstramedularis. Splenomegali massif dan juga anemia atau pansitopenia. Limpa pada sebagian pasien dapat mencapai pelvis. Splenektomi sebagai prosedur paliatif, dilakuakan hanya untuk menurunkan kebutuhan transfusi massif yang biasanya dialami pasien tersebut. Permasalan hematologis muncul akibat peran ganda limpa sebagai organ hematpoiesis dan tempat destruksi sel darah merah. Setelah splenektomi penderita akan mengalami remisi yang panjang akan tetapi akhirnya kembali akan memerlukan transfusi akibat anemia.

Trauma

Table 2 Grading of Traumatic Splenic Injuries

Grade*	Type of injury	Injury description
I	Hematoma Laceration	Subcapsular, <10%> Capsular tear, <1>
II	Hematoma Laceration	Subcapsular, 10%-50% surface area; intraparenchymal hematoma,<5> 1-3 cm parenchymal depth that does not involve a trabecular vessel
III	Hematoma Laceration	Subcapsular, >50% surface area or expanding; ruptured subcapsular or parenchymal hematoma; intraparenchymal hematoma >5 cm or expanding >3 cm parenchymal depth or involving trabecular vessels
IV	Laceration	Laceration involving segmental or hilar vessels producing major devascularization (>25% of spleen)
V	Laceration Vascular	Completely shattered spleen Hilar vascular injury that devascularizes spleen

Indikasi Absolut

Perdarahan varises yang berhubungan dengan trombosis vena.

spherositosis Herediter

trauma limpa yang massive (avulse limpa)

Keganasan primer pada limpa

Indikasi Relative

Anemia Hemolytik Autoimmune

Hypersplenisme akibat hipertensi porta

Idiopathic thrombocytopenic purpura

Leukemia (khususnya CML)

Lymphoma

Myelofibrosis

hypersplenisme Primer

Penyakit Sickle-cell

Abses limpa

Staging for Hodgkin’s lymphoma

Thalassemia

Thrombotic thrombocytopenic purpura

Indikasi untuk splenektomi

Indikasi dilakukannya splenektomi dapat dilihat sebagai berikut.

1. Elektif :

- Kelainan hematologis

- Bagian dari bedah radikal dari abdomen atas

- Kista/tumor limpa

- Penentuan stadium limfoma (jarang dikerjakan)

2. Darurat:

- Trauma

Pendekatan terhadap limpa yang ruptur berbeda dari suatu splenektomi elektif. Pasien yang mengalami trauma limpa harus ditangani pertama kali dengan protokol ATLS (advanced trauma life support) dengan kontrol jalan napas,pernapasan dan sirkulasi. Bilas peritoneum atau pemeriksaan radiologis harus digunakan untuk menilai cedera abdomen sebelum operasi.

Kontraindikasi open splenektomi

1. Tidak ada kontraindikasi absolute terhadap splenektomy
2. Terbatasnya harapan hidup dan pertimbangan resiko operasi

Kontraindikasi Laparoscopic Splenectomy

1. Riwayat operasi abdominal bagian atas
2. Gangguan koagulasi yang tidak terkontrol
3. Jumlah trombosit yang sangat rendah (<20,000/100>

4. Perbesaran limpa secara massif misalnya perbesaran lebih dari 4 kali dari normal

5. Hipertensi porta

Persiapan

1. Anestesi umum.

2. Pipa nasogastrik.

3. Profilaksis antibiotik.

4. Profilaksis anti-DVT- stockings, heparin.

5. Posisi terlentang

Prosedur

Bisa digunakan insisi paramedian kiri atas, median, transversal atau subkostal kiri. Pada kasus trauma, insisi mediana memungkinkan akses yang lebih baik ke alat dalam lainnya.

Open splenektomi

Langkah pertama dan terpenting adalah memotong ligamen lieno-renalis. Dengan berdiri di sebelah kanan pasien, dan dengan asisten menarik perlahan pinggir kiri dari luka operasi, jalankan satu tangan pada limpa ke bawah sampai ligamen lieno-renalis. Dengan lembut, tarik limpa dan potong ligamen lieno-renalis, mulai dari bagian bawah dan bergerak ke atas kutup atas dengan menggunakan gunting dengan gagang panjang.

Sekarang geser limpa ke atas dengan tangan kiri dan perlahan-lahan dorong peritoneum dengan swab pada stick.. Jaringan terus disapu dari belakang limpa, saat limpa dibawa ke arah luar. Kemudian omentum bisa dilepas dari kutup bawah dengan memotong vasa gastroepiploica sinsitra antara forsep arteri dan ligasi dengan benang serap. Pada tahap ini, vasa brevia yang berjalan dari kutup atas limpa ke lambung melalui ligamen gastro-lienalis harus diikat dan dipotong sendiri-sendiri. Jaga untuk tidak merusak lambung.

Kemudian perhatian dialihkan ke pembuluh limpa. Jalankan beberapa jari kiri ke sekeliling hilus dan palpasi cabang-cabang arteri lienalis saat arteri tersebut memasuki limpa. Dengan ibu jari pada kauda pankreas untuk melindunginya, klip dan pisahkan cabang-cabang ini beserta vena-venanya.Selanjutnya sisa ligamen gastro-lienalis bisa dipotong. Limpa bisa diangkat dan pembuluh-pembuluh utama diikat rangkap dua, arteri sebelum vena. Suction drain ditempatkan pada rongga subfrenik dan dinding abdomen ditutup lapis demi lapis.

Splenektomi darurat

Pada kasus ruptur limpa, perdarahan massif bisa mengaburkan inspeksi. Prosedur pertama adalah mengevakuasi bekuan secara manual dan dengan bantuan suction. Jalankan tangan anda ke hilus untuk mengendalikan perdarahan dengan menekan arteri dan vena lienalis di antara telunjuk dan ibu jari. Jika perdarahan tidak berhenti, gunakan klem non-crushing untuk menjepit hilus. Ini memungkinkan penilaian terhadap tingkat kerusakan limpa. Jika tatalaksana konservatif tidak berhasil, maka harus dilakukan splenektomi formal.

Komplikasi splenektomi
I. Komplikasi sewaktu operasi
A. Trauma pada usus.

1. Usus. Karena flexura splenika letaknya tertutup dan dekat dengan usus pada lubang bagian bawah dari limpa, ini memungkinkan usus terluka saat melakukan operasi.
2. Perut. Perlukaan pada gaster dapat terjadi sebagai trauma langsung atau sebagai akibat dari devascularisasi ketika pembuuh darah pendek gaster dilepas.

B. Perlukaan vaskular adalah komplikasi yang paling sering pada saat melakukan operasi.

dapat terjadi sewaktu melakukan hilar diseksi atau penjepitan capsular pada saat dilakukan retraksi limpa.

C. Bukti penelitian dari trauma pancreas terjadi pada 1%-3% dari splenektomi dengan melihat tigkat enzim amylase. Gejala yang paling sering muncul adalah hiperamilase ringan, tetapi tidak berkembang menjadi pankreatitis fistula pankeas, dan pengumpulan cairan dipankreas.

D. Trauma pada diafragma. Telah digambarkan selama melakukan pada lubang superior tidak menimbulkan kesan langsung jika diperbaiki. Pada laparoskopi splenektomi, mungkin lebih sulit untuk melihat luka yang ada di pneomoperitoneum. Ruang pleura meruapakan hal utama dan harus berada dalam tekanan ventilasi positf untuk mengurangi terjadinya pneumotoraks.

II. Komplikasi setelah operasi

1. Koplikasi pulmonal hampir terjadi pada 10% pasien setelah dilakukan open splenektomi, termasuk didalamnya atelektasis, pneumonia dan efusi pleura.

2. Abses subprenika terjadi pada 2-3% pasien setelah dilakukan open splenektomi. Tetapi ini sangat jarang terjadi pada laparoskopi splenektomi (0,7%). Terapi biasanya dengan memasang drain di bawak kulit dan pemkaian antibiotic intravena.

3. Akibat luka seperti hematoma, seroma dan infeksi pada luka yang sering terjadi setelah dilakukan open splenektomi adanya gangguan darah pada 4-5% pasien. Komplikasi akibat luka pada laparoskpoi splenektomi biasanya lebih sedikit (1,5% pasien).

4. Komplikasi tromsbositosis dan dan trombotik. Dapat terjadi setelah dilakukan laparoskopt splenektomi.

5. Ileus dapat terjadi setelah dilakukan open splenektomi, juga pada berbagai jenis operas intra-abdominal lainnya.

6. nfeksi pasca splenektomi (Overwhelming Post Splenektomy Infection) adalah komplikasi yang lambat terjadi pada pasien splenektomi dan bisa terjadi kapan saja selama hidupnya. Pasien akan merasakan flu ringan yang tidak spesifik, dan sangat cepat berubah menjadi sepsis yang mengancam, koagulopati konsumtif, bekateremia, dan pada akhirnya dapat meninggal pada 12-48 jam pada individu yang tak mempunyai limpa lagi atau limpanya sudah kecil. Kasus ini sering ditemukan pada waktu 2 tahun setelah splenektomi.

7. Splenosis, terlihat adanya jaringan limpa dalam abdomen yang biasanya terjadi pada setelah trauma limpa.

8. Pancreatitis dan atelectasis.

VI. Usaha pencegahan akibat infeksi yang bisa terjadi akibat splenektomi.

Infeksi pasca splenektomi biasanya sering disebabkan oleh bakteri tak berkapsul yaitu Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenzae, dan Neisseria meningitides. Patogen lainnya seperti Escherichia coli dan Pseudomonas aeruginosa, Canocytophagia canimorsus, group B streptococci, enterococcus spp, dan protozoa seperti plasmodium.

Infeksi Post-splenektomi pertama kali dituliskan oleh King dan Schumaker 1952. Insiden ini diperkirakan antara 0,18-0,42% pertahun, dengan resiko seumur hidup 5%. Dari 78 studi yang telah dilakukam oleh Bisharat dkk, tahun 1966-1996. Terdapat 28 data yang berhubuingan dengan insiden, angka kehidupan dan kematian dan dampak dari infeksi pada usia yang berbeda-beda. Dari 19680 pasien yang telah dilakukan splenektomi, 3,2% berkembangmenajdi infeksi yang infasif, dan 1,4% meninggal. Waktu antara terjadinya splenektomi dan infeksi rata-rata antara 22,6 bulan. Insiden infeksi tertinggi terjadi pada pasien dengan tallasemia mayor (8,2%) dan sikel sel anemia (7,3%) dibanding dengan pasien yang mengalami idiopatik trombositopenia (2,1%), dan pada anak dengan tallasemia mayor (11,6%), sikel sel anemia (8,9%) dibandingkan pada pasien dewasa dengan penyakit yang sama (7,4% dan 6,4%).

Infeksi dari post splenektomi dapat dicegah dengan memberikan pendekatan pada pasien dan imunisasi rutin, pemberian antibiotic profilaksis, edukasi dan penanganan infeksi yang segera.